Šī reģistrācijas forma nav aktīva!
Pieteikšanās anketa kopīgai veselības apdrošināšanas polises iegādei
Vārds
*
Uzvārds
*
E-pasta adrese
*
Tālruņa numurs
*
Personas kods
*
Ar šo apliecinu, ka vēlos iegādāties veselības apdrošināšanas polisi, ka esmu spējīga/spējīgs pildīt attiecīgās finanšu saistības
*
Text
Saistība ar LFA
*
Esmu LFA biedrs
Esmu LFA biedra tuvinieks